Como proceder em caso de negativa de cobertura por plano de saúde

ConclusãoAs negativas de cobertura por planos de saúde são uma prática abusiva que pode causar diversos prejuízos aos usuários. É importante que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como proceder em caso de negativa de cobertura. Assim, é abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano e indicada pelo médico. Afinal, quem indica o material adequado e essencial a cirurgia do paciente, é o médico que lhe assiste, não a operadora do plano de saúde. Se você ainda tem dúvidas sobre a contratação do plano de saúde com doença preexistente, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Todo e qualquer plano de saúde deve respeitar as regulamentações da ANS, independente da operadora de saúde. No Rol de Procedimentos da ANS estão as coberturas mínimas que cada plano deve oferecer, de acordo com a sua modalidade. É preciso guardar, ainda, a comunicação por escrito da operadora de saúde sobre a negativa do tratamento. Não se esqueça de pedir essa formalização à empresa e lembre-se de que isso é uma garantia que você tem, o que faz com que a empresa tenha que pagar uma multa caso se negue a entregar o comunicado por escrito. Quando isso acontece, uma das opções do beneficiário é ingressar com um pedido extrajudicial ou até mesmo judicial contra a empresa, o que tem sido comum no Brasil.

Sempre que o plano de saúde nega a cobertura de algum procedimento, a primeira coisa a fazer é verificar o que está estabelecido em contrato. Essa listagem engloba os procedimentos que fazem parte da cobertura mínima de cada plano de saúde. Sabendo qual a segmentação contratada, você pode verificar a cobertura do seu plano clicando aqui.

Uma vez ajuizada a ação, é possível requerer uma liminar para que o juiz determine que o plano de saúde autorize imediatamente a cirurgia e todos os materiais solicitados pelo médico. A culpa pelo erro médico recairá exclusivamente sobre o médico do paciente e é por esse motivo que, na maioria das vezes em que ocorre essa autorização apenas parcial dos materiais solicitados, o médico do paciente se recusa a fazer a cirurgia. Isso porque, ao negar apenas parte do procedimento ou dos materiais, a operadora de saúde está presumindo que a cirurgia pode ser realizada sem esses itens negados. Uma vez autorizado apenas parcialmente o procedimento e/ou os materiais solicitados, o médico do paciente se vê em uma situação que pode ocasionar a ele problemas importantes a depender da decisão que venha a ser tomada.

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Nesse caso, o cliente deve cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24 meses e, posteriormente, pode usufruir de total cobertura. Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT. Mas isso nem sempre é fácil, as vezes é necessário entrar em sites para pegar formulário próprio para ser preenchido, enviado para a operadora e fazer nova ligação para confirmar o recebimento e enfim conseguir a reativação. Outra alternativa é abrir uma reclamação junto à ANS ou a órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon.

Com alto padrão editorial, nosso conteúdo apresenta os mais recentes e importantes avanços em Inovação, Tecnologia e Boas Práticas em Saúde. Compartilhamos a visão de empresas, instituições e profissionais que estão transformando o mercado de healthcare. “Para isso, é necessário demonstrar o direito do paciente de forma bastante convincente e, ainda, que se trata de um caso em que não se pode esperar até o fim do processo sob pena de o paciente sofrer danos irreparáveis ou de difícil reparação a sua saúde”, ressalta Claudineia Jonhsson.

Neste caso específico, o STJ entendeu que a recusa do plano de saúde à contratação de um consumidor endividado ou inscrito em cadastros de inadimplentes não pode prevalecer. Como informamos, a recusa do plano de saúde à contratação de um novo cliente é uma conduta abusiva que afronta a lei e o Código de Defesa do Consumidor. Caso isso ocorra com você, procure um advogado especialista em Saúde para buscar seu direito à contratação do plano de saúde na Justiça.

De acordo com a norma, “para vínculo de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante”. O colegiado destacou, ainda, que negar o direito à contratação de serviços essenciais, como a prestação de assistência à saúde, por motivo de negativação de nome constitui afronta à dignidade da pessoa, além de ser incompatível com os princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC). No plano hospitalar estão cobertas internações hospitalares e também os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação. No plano ambulatorial a cobertura se limita a consultas, exames e procedimentos, inclusive ao pré-natal (nos casos de obstetrícia), a assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros trinta dias de vida contados do nascimento ou adoção. Já no plano de referência, estão compreendidos o atendimento ambulatorial, o hospitalar, além dos procedimentos de obstetrícia (caso o plano seja com obstetrícia).

Como falado anteriormente, é importante que você conheça o seu plano de saúde e saiba o que foi contratado. Em caso de novos contratos, por exemplo, é possível que haja um prazo de carência que precise ser cumprido antes que alguns procedimentos possam ser realizados. Embora a resposta da operadora de saúde referente ao tratamento solicitado não dependa diretamente do que os beneficiários fazem ou não, há três coisas que podem ser feitas para evitar receber uma negativa de atendimento. A menos que o seu contrato com o convênio médico tenha uma cláusula que indica explicitamente a não realização de determinados tratamentos, como cirurgias, exames, entre outros, a negativa de atendimento não é protegida pela ANS. Quando o beneficiário que recebeu uma negativa de tratamento do plano de saúde entra com um pedido extrajudicial ou judicial contra a operadora responsável, ele pode, sim, receber uma indenização. Diante da recusa do plano de saúde em realizar o tratamento solicitado, o paciente pode conseguir uma indenização, porém, é fundamental que ele faça algumas coisas para receber tudo o que deve.

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Portanto, se algum tratamento constar neste rol, é obrigação do convênio médico oferecer este tratamento aos seus beneficiários. Se o plano de saúde negou o tratamento, uma das alternativas é entrar com um pedido em face da operadora para receber uma compensação. Assim, é essencial verificar também essas informações antes de realizar o pedido de portabilidade à operadora do seu plano de saúde. Outro ponto bastante importante é que o pagamento dos serviços deve estar em dia, caso contrário, o plano de saúde pode negar portabilidade. A 2ª câmara de Direito Privado do TJ/CE considerou abusiva a negativa da operadora de plano de saúde. Impossível imaginar que alguém sofrendo com uma doença grave não se sinta moralmente abalado ao procurar uma clínica para realizar um exame de importância ímpar e tê-lo negado por um ato de negligência contratual perpetrada pelo plano de saúde.

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Os beneficiários com 60 anos ou mais que participem do mesmo plano ou de planos sucessores (quando se opta por um novo plano na mesma operadora) durante mais de dez anos ininterruptamente na mesma operadora não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária. Vale o que estiver escrito no contrato, porém, o aumento por mudança de faixa etária só poderá ser aplicado caso o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes relativos a cada uma delas. Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.

Mas não pode impedir a contratação do plano de saúde e nada impede que o paciente trate outras doenças que venham a surgir após a contratação. Por exemplo, o advogado especialista em Saúde saberá usar a jurisprudência a seu favor, mostrando ao juiz que existem entendimentos que confirmam seguros de vida seu direito, como a decisão do STJ contra a recusa do plano de saúde à contratação de cliente endividado. O plano de saúde não pode recusar a contratação de seus serviços por um novo cliente, ainda que o consumidor esteja endividado, possua uma doença preexistente ou seja idoso.